Vigência:
à
Seguro Novo
Renovação
Cia Atual:
Bônus:
*Nome(Dut):
Data Nasc.:
RG:
Data Emissão:
Org.Emissor:
*CPF:
*Estado Civil:
CNH:
*Data da 1° hab.:
Endereço:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
*CEP:
*Profissão:
*Telefones:
E-Mail:
Dados do Condutor Principal
*Nome:
*Data Nasc.:
*Estado Civil:
*CPF:
RG:
Data Emissão:
Org.Emissor:
CNH:
*Data da 1° hab.:
*Profissão:
*Relação do Principal Condutor com o Segurado:
*Outros Condutores:
Nome:
Data Nasc:
Estado Civil:
Nome:
Data Nasc:
Estado Civil:
Dados do Veículo
Marca:
*Veículo:
*Ano/Modelo:
*Placa:
*Portas:
*RENAVAM:
Chassi:
0 Km
Câmbio:
Manual
Automático
Cor:
Combustível:
*
Uso do Veículo
Locomoção Diária
Só Lazer
Comercial - Visitas à Clientes
*
Possui Garagem
:
Em Casa
Sim
Não
No Trabalho
Sim
Não
Não utiliza para ir ao trabalho / Não trabalha
Na Escola/Faculdade
Sim
Não
Não estuda / Não utiliza
Tipo de Residência
:
Apto
Casa
Casa em condomínio
Possui Portão
Automático
Manual
Existem condutores entre 18 e 25 anos, residentes com o segurado?
Sim
Não
Distância Casa ao Trabalho (Km):
Quilometragem Média Diária (Km):
Possui Anti-furto?
Sim
Não
Qual tipo?
Obs:
Opcionais
Ar Condicionado
Air Bag
Teto Solar
Direção Hidráulica
Freios ABS
Câmbio Automático
Travas Elétricas
Vidros Elétricos
Bancos de Couro
Outros:
Cia. Seguradoras
Porto Seguro:
Unibanco:
Azul Seguro:
Mapfre:
Generali:
Confiança:
Liberty:
Allianz:
HDI:
Bradesco:
Tókio:
Sul America:
